Précarité et rémunération des hôpitaux : pour une modulation des tarifs tenant compte de la position socioéconomique des patients

Karine CHEVREUL

Morgane MICHEL * Université de Paris ; Inserm UMR 1123 ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Contact : karine.chevreul@inserm.fr.Les autrices remercient Christel Dindorf (datamanager à l'unité de recherche clinique en économie de la santé à l'AP-HP) pour le traitement des données, ainsi que Rémi Flicoteaux (médecin DIM à l'AP-HP) et Pierre Rosmorduc (directeur des finances adjoint au GHU AP-HP.Nord) pour l'accès aux données et les nombreux échanges constructifs autour de celles-ci.

Les surcoûts associés à la précarité de la patientèle des hôpitaux sont actuellement financés par une enveloppe dont le montant est réparti entre établissements dépassant un certain seuil de patients précaires. Dans ce modèle, la précarité est approchée via la situation administrative du patient vis-à-vis de sa couverture sociale, et seules les situations les plus extrêmes sont considérées. Or une littérature grandissante montre que la précarité est associée à une augmentation de la durée de séjour et des surcoûts pour les établissements tout le long du gradient social, et non uniquement chez les plus défavorisés. Il est donc nécessaire de repenser la prise en compte de la précarité dans la rémunération des établissements en termes d'indicateurs utilisés et de mode de financement. Dans ce cadre, une modulation des tarifs des séjours selon la position socioéconomique des patients, évaluée par un indicateur écologique, permettrait d'améliorer l'efficience allocative du système de santé.

La tarification à l'activité : une norme d'efficience imposée aux établissementsLa tarification à l'activité (T2A) a été introduite par la loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la Sécurité sociale pour l'année 2004 dans les établissements publics et privés ayant une autorisation d'exercer les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Elle se base sur une distribution des ressources en fonction du volume et de la nature de l'activité des établissements de santé en termes de séjours. Chaque séjour est classé dans un groupe homogène de malades (GHM) qui dépend notamment du diagnostic principal justifiant du séjour et de l'intensité des ressources mobilisées pour la prise en charge.À chaque GHM est adossé un tarif, fixé chaque année par le ministère chargé de la santé en se basant sur les coûts moyens des GHM…